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フリガナ |
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| お名前 |
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メールアドレス
(携帯可) |
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メール再入力 |
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生年月日 |
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年月日 |
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性別 |
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ご住所 |
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〒 (例）123-4567 |
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電話番号
(携帯可) |
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(例)090-1234-5678 |
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| 7. |
ご希望の講習日程 （ご希望の日程をお知らせ下さい） |
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学科講習 （4時間） 月 日
プール講習（4時間)
月 日
海洋実習 1日目
月 日
海洋実習 2日目
月 日 |
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| 8. |
レンタル器材準備のためお聞かせ下さい |
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身長 cm 体重
kg 足サイズ cm
視力（裸眼） 右 左
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| 9. |
直接来店して説明を聞いてみたいなという場合はぜひお気軽にご希望の日をお知らせ下さい｡折り返しご連絡をいたします。
ご質問･ご要望等あればお気軽にお書きください。 |
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| 10. |
Cカード取得についての資料請求
必要 不要
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